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[10] WHO가 제시한 사망 원인 작성 요령
사망진단서 작성방법에 대한 법적 지침은 없지만, 세계보건기구의 제10차 국제표준질병사인분류 제2권 지침서에서는 사망진단서 표준양식과 사망진단서 작성지침을 규정하고 있다.
우선 WHO에서 제시하는 사망원인의 작성 요령을 확인한다.
🔷Part 1 작성
직접 사인을 첫 번째 칸에 기재하고, 인과관계에 따라 차례대로 기재한다. 따라서 근원 선행 사인은 가장 아래 칸에 기재한다. 사망에 이르게 한 직접적 인과관계를 Part 1에 기재하고, 사망에 영향을 미친 사인 중 Part 1과 직접적 관계가 없는 중요 병태는 Part 2에 기재해야 한다.
위 예시 그림 Figure 2.는 유방암으로 인한 뇌전이가 있었고, 뇌전이에 의한 뇌출혈로 사망한 예시이다. 이 인과관계와 직접적이지는 않지만 고혈압과 당뇨가 사망에 영향을 주었다.
각 사망원인을 기재할 때 다음 사항에 주의해야 한다.
- 심정지, 호흡정지 등 사망에 수반되는 증상 및 징후 기재 금지
- 약어 사용 금지
- 완전성 또는 명확성 확보
- 추측 금지
- 현상 기술 금지
- 1줄에 2개 이상 사인 기재 금지
🔷Part 2 작성
사망에 영향을 미쳤으나 사망을 야기시킨 병태와 직접적인 관련이 없는 기타 중요한 병태를 기재한다.
우리나라 사망진단서에는 ‘(가)부터 (라)까지와 관계가 없는 그 밖의 신체상황’으로 번역되어 있어 원래의 의미가 다르게 사용되는 경우가 많아 주의해야 한다.
Part 2에 기재되는 것은 다음의 3가지 요건이 충족되어야 한다.
- 사망에 영향을 주지 않은 병태
- (가)부터 (라) 사인과는 직접적 관계가 없는 병태
- 중요한 병태
흔히 범하는 오류는
- 사망에 영향을 주지 않는 기타 병태를 나열식으로 기재하는 경우
- 사망에 이르게 한 직접적 관계가 있음에도 기재하는 경우
🔷사망 원인 작성 시 주의점
☑️사망원인은 인과관계 순으로 직접 사인부터 위에서 아래로 한 칸에 하나씩 기재한다.
- 직접 사인을 첫 번째 칸에 기입하고 인과관계에 따라 차례대로 기입하여, 가장 앞서 발생한 사망 원인인 근원 선행 사인을 가장 아래 칸에 기재한다.
☑️불명확한 진단명이나 사망에 수반되는 증상 및 징후를 기재하지 않는다.
- 예를 들면, 심폐정지, 심정지, 노환, 미상 등 불명확한 사망 원인은 기재하지 않는다. 물론 특수한 경우 미상이 될 수 있다.
☑️포괄적 용어가 아닌 구체적인 용어를 기재해야 한다.
- 심장질환, 폐질환 등 포괄적인 용어보다는 심근경색증, 만성폐쇄성폐질환 등 구체적인 용어로 기재되어야 한다. 또한 의미가 혼동되는 의학 약어는 사용하지 않는다.
[11] 국내 사망진단서(시체검안서) 작성 요령
- (가) 직접 사인에 기재- 직접 사인으로 사망을 설명할 수 있으면 다른 칸은 비워도 상관없다. 예를 들어, 바다에서 수영하다가 익사하였다면 직접 사인에 “익사”만 기록해도 충분하다.
- 직접 사망에 이르게 된 경과를 설명하기 위해서 여러 진단명이 필요하다면 각 경과를 역순으로 한 칸에 한 진단명을 기록한다. 즉 직접사인의 원인을 (나) (가)의 원인에 기록하고, 다시 그 원인을 (다) (나)의 원인, 다시 그 원인을 아래 칸에 기재한다. (나) (다) (라) 에는 직접 의학적 인과관계가 명확한 것만을 기재한다.
- 환자가 사망의 과정을 시작한 원사인을 가장 아래 칸에 기록
- 사망원인에는 질병, 손상, 사망의 외인을 기록할 수는 있지만 심장마비, 심장 정지, 호흡부전, 심부전과 같은 사망의 양식(mode of death)은 기록할 수 없다.
- 사망원인을 알 수 없다면 “불상(不詳)” 또는 “알 수 없음”(unknown)이라고 기록
- 진단명은 한글로 쓴다. 영어 또는 영어 약어 는 사용하지 않는다
- 발병부터 사망까지의 기간은 발병 시기를 고려해서 기간을 결정한다.정확하게 기간을 알 수 없다면 가장 타당한 기간을 추정하여 기록한다. 대개 분, 시간, 일, 주, 개월, 년 단위를 쓴다
- 최근에 수술을 받은 환자라면 수술 소견을 기록해야 한다.
[12] 사망의 종류
근원 선행 사인 기준으로 병사인지 외인사인지 판단해야 한다. 병사라면 법이 개입할 이유가 없으나, 외인사라면 자살, 타살, 사고사인지를 살펴야 하며 법이 개입할 여지가 있다.
🔷병사라면 ‘외인사 사항’에 더 이상 표시, 기재할 내용은 없다.
🔷외인사라면 ‘사고 종류‘를 선택해야 하며, ‘의도성 여부‘에도 비의도적 사고(자기 과실, 천재지변, 다른 사람의 행위일지라도 살인, 상해의 의도가 없는 행위), 자살, 타살 여부를 선택해야 한다. 구별할 수 없다면 미상을 선택한다.
🔷외인사인지 병사인지 의학적 판단이 되지 않을 때는 ‘기타 및 불상‘으로 선택한다.
외상의 합병증으로 질병이 발생하여 사망하였으면 사망의 종류는 외인사에 해당된다. 질병 외 다른 외부 요인이 없다고 의학적 판단이 되는 경우만 병사를 선택한다.
사고로 와병상태에서 패혈증으로 사망한 경우 사고와 패혈증 간의 인과관계를 인정한다면 외인사가 될 것이며, 인정하지 않는다면 병사로 선택하고 와병상태 및 사고는 ‘그 밖의 신체상황’에 기재해야 한다.
<참고 문헌>
1. 진단서 등 작성·교부 지침 : 대한의사협회 간행물(2015.3.)
2. 사망진단서 사례집 개정판 : 대한의사협회 간행물(201803-MA394-514)
3. 사망진단서 작성요령: 통계학적 관점에서 – 신현영, 이석민 (명지병원 가정의학과, 통계청 인구동향과) : J Korean Med Assoc 2018 April; 61(4):268-278
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