2024년 성인 패혈증의 초기 치료 지침서가 나왔습니다.
성인 패혈증 또는 패혈 쇼크 환자에 대해 이 지침서에서 제시하는 권고문 중 일부 내용을 짧게 요약하면 다음과 같습니다.
저혈압 혹은 저관류가 동반된 경우 초기 3시간 이내에 정질액(crystalloid fluid)을 30mL/kg 투여하도록 권고하지만 근거수준은 낮습니다. 이 때 정질액은 평형 정질액(balanced crystalloid)이나 생리식염수(0.9% saline)을 사용할 수 있습니다.
과다한 수액 치료는 체액과다, 폐부종, 기계환기 기간의 연장 등 합병증 발생 위험성이 있습니다. 하지만 일반 치료군에서 2L 가까운 수액이 초기에 공급되었다는 것을 볼 때 초기 수액 투여가 임상 현장에서는 중요한 치료로 자리잡고 있음을 알 수 있습니다.
수액 소생술(fluid resuscitation) 시 평균 동맥압(MAP, mean arterial pressure)을 65mmHg 이상 유지할 것을 권고합니다.
MAP는 systemic filling pressure의 주요 결정 요인이며 정맥 환류량 및 심박출량의 주된 동력입니다. 평균 동맥압이 증가하면 조직으로 공급되는 혈류량이 증가하고, 조직 순환이 증가합니다.
MAP 80~85mmHg 그룹은 MAP 65~70mmHg 그룹과 비교할 때 승압제와 관련된 심방세동의 빈도가 증가되었습니다. 하지만 지속적 신대체요법의 빈도는 감소하였습니다.
초기 수액 치료 도중 혈역학적 안정을 위해 필요한 경우 승압제를 투여하며, 승압제로는 노에피네프린(norepinephrine)을 우선적으로 사용할 것을 권고합니다.
하지만 절대적인 것은 아니고 환자의 임상 상황에 따라 개별적인 접근이 필요할 수 있습니다.
2021년 SSC Guidelines에서는 MAP 65mmHg 이상을 목표로 수액과 승압제를 투여하도록 권고하고 있습니다. 또한 중심정맥관 삽입을 위해 승압제 투여를 지연하는 것보다는 말초 정맥관을 사용하여 투여하도록 권고하고 있습니다.
SSC의 the hour-1 bundle에서는 MAP 65mmHg 이상을 유지하기 위해 초기 수액치료 도중 또는 그 이후에 승압제를 투여하는 것이 포함됩니다.
다음의 경우 승압제 사용을 권고합니다.
- 패혈 쇼크일 때,
- 적절한 수액 치료에도 불구하고 혈중 젖산 농도가 2mmol/L 보다 높은 저관류 상태가 지속되고, MAP 65mmHg 이상을 유지하기 힘들 때,
노에피네프린을 사용 후에도 MAP가 유지되지 않을 경우 바소프레신(vasopressin)을 추가하는 것을 권고합니다.
- 1차 승압제 : norepinephrine 0.24~0.5 mcg/kg/min
- 2차 승압제 : vasopressin 0.03 unit/min (norepi. 0.25 mcg/kg/min을 초과하는 시점에 사용)
- 3차 승압제 : epinephrine
항생제도 1시간 이내 혹은 3시간 이내에 빠르게 투여할 것을 권고하지만, 근거수준은 낮습니다.
2021년 ACEP에서는
패혈쇼크 환자와 감염 가능성이 높은 패혈증 환자에서는 1시간 이내에 항생제를 투여하고,
감염의 가능성이 높지 않은 패혈증에서는 진단을 위해 신속한 검사를 진행하고, 감염의 우려가 지속되면 3시간 이내에 항생제를 투여할 것을 권고했습니다.
지표로는 중심정맥 산소포화도(ScvO2)보다 젖산 청소율(lactate clearance)을 사용하도록 권고합니다.
젖산 청소율을 측정하는 것이 중심정맥 산소포화도를 지료로 하는 것보다 병원 사망률이 낮았습니다. 하지만 중환자실 입원기간과 기계 환지 적용 기간에는 유의한 차이가 없었습니다.
젖산의 경우 패혈증 외에도 다양한 약제(metformine, epinephrine 등), 과한 운동, 알코올, 경련, 간질환, 종양 등 다양한 상황에서 증가될 수 있다는 것을 기억해야 합니다.
초기 수액소생술 후 추가적인 수액치료가 필요한 경우에는 동적 지표(dynamic parameter)를 이용한 수액 치료를 권고합니다.
동적 지표로 수액 치료에 대한 반응성을 조사할 수 있습니다. 동적 지표에는 호흡주기 내에서의 변화율에 기초한 변수, 수동적 하지 거상법(PLR test, passive leg rasing test), 맥압 변이(PPV, purse pressure variation), 일회박출량 변이(SVV, stroke volume variation)이 있습니다.
부정맥이 있거나 복부내 압력이 증가하였을 때, 혈관의 긴장도가 크게 변화하거나 일회 호흡량이 적은 경우 및 자발적인 호흡 노력이 있는 경우에는 동적 지표가 잘 맞지 않는 한계가 있습니다
게다가 모니터링 장비가 고가 장비여서 이 장비를 갖추는 것이 어렵습니다.
심장 기능의 저하와 저관류가 동반된 경우 도부타민(dobutamine)의 사용을 고려해 볼 수 있지만 근거수준은 매우 낮습니다.
심장 기능과 혈역학적 평가를 위해 심장초음파 사용을 권고하지만 근거수준은 매우 낮습니다.
심장초음파를 통해 SICM(Sepsis-Induced CardioMyopathy), SIMD(Sepsis-Induced Myocardial Dysfunction)를 확인할 수 있습니다.
기존 표준치료에 반응하지 않는 경우에서 급성호흡부전증후군이 있는 경우 vv ECMO, 심장기능저하가 확인되는 경우 va ECMO를 적용할 수 있습니다.
